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"Algumas palavras sobre diabetes" - Parte 1

A probabilidade de você ter alguém na sua família, com é o meu caso, com diabetes ou até mesmo de você ser diabético é grande, pois um levantamento envolvendo 199 países mostrou que o número de pessoas diabéticas aumentou de 153 milhões em 1980 para 347 milhões em 2008 [1], em 2012 a OMS estimava que cerca de 10% da população mundial era diabética [2] e no Brasil esse número supera 10 milhões de pessoas [3]. Com certeza você se preocupa com elas como eu, em diversas ocasiões dei aconselhamentos sobre como controlar essa patologia considerando uma abordagem evolutiva e a ciência baseada em evidências, porém sempre escuto a seguinte frase:

“Mas não foi nada disso que o meu médico [ou nutricionista] me disse!”

O mesmo acontece na minha experiência profissional, faço as recomendações, explico os motivos e a frase se repete. Vocês poderiam se perguntar, e “daí que eles não escutam as tuas recomendações”, a final de contas elas tem mesmo é que ouvir os seus médicos e nutricionistas e não o professor de educação física. Vocês teriam plena razão, se essas pessoas, como a da minha família, mesmo seguindo as recomendações médicas tivessem se mantido o mais saudável possível e sem outras complicações de saúde. Porém isso não acontece! No ano passado essa pessoa da minha família teve um infarto e necessitou fazer uma cirurgia cardíaca, infelizmente isso acontece com outras pessoas diabéticas também.

Questiono-me por qual motivo uma pessoa segue todas as recomendações dos especialistas e mesmo assim ela não consegue evitar complicações relacionadas à sua patologia, como é o caso das doenças cardiovasculares para os diabéticos. Uma resposta que logo vem a nossa cabeça é:

“Isso é assim mesmo, com a idade essas coisas acontecem.”

Essa justificativa engloba duas questões curiosas, estamos fadados a envelhecer sempre com diminuição da nossa qualidade de vida ou foi uma questão de azar e “a culpa é das estrelas”[se você quiser entender melhor essa expressão clique aqui]. Mas pode existir outra resposta para esse questionamento:

“E se as recomendações estiverem equivocadas?!”

Minha intenção nessa postagem é escrever “algumas palavras” sobre isso, que serão completadas em outra postagem.

O que é Diabetes

No Caderno de Atenção Básica ao Diabetes do Ministério da Saúde [3], encontramos a seguinte definição:

“O diabetes é um grupo de doenças metabólicas caracterizadas por hiperglicemia e associadas a complicações, disfunções e insuficiência de vários órgãos, especialmente olhos, rins, nervos, cérebro, coração e vasos sanguíneos. Pode resultar de defeitos de secreção e/ou ação da insulina envolvendo processos patogênicos específicos, por exemplo, destruição das células beta do pâncreas (produtoras de insulina), resistência à ação da insulina, distúrbios da secreção da insulina, entre outros.”

A Sociedade Brasileira de Endocrinologia [4] define da seguinte maneira:

“Diabetes Mellitus é uma doença caracterizada pela elevação da glicose no sangue (hiperglicemia). Pode ocorrer devido a defeitos na secreção ou na ação do hormônio insulina, que é produzido no pâncreas, pelas chamadas células beta. A função principal da insulina é promover a entrada de glicose para as células do organismo de forma que ela possa ser aproveitada para as diversas atividades celulares. A falta da insulina ou um defeito na sua ação resulta portanto em acúmulo de glicose no sangue, o que chamamos de hiperglicemia.”

A Diabetes pode ser dividida em dois tipos, o diabetes tipo 1 e o tipo 2. Diabetes Tipo 1 ocorre devido a destruição das células beta pancreáticas por um processo imunológico, ou seja, pela formação de anticorpos pelo próprio organismo contra as células beta, levando a deficiência de insulina. Em geral costuma acometer crianças e adultos jovens, mas pode ser desencadeado em qualquer faixa etária [3, 4].

A diabetes tipo 2 é forma mais predominante da doença, acomete cerca de 90% dos pacientes, sendo caracteriza por uma deficiência relativa da insulina, também conhecida por resistência à insulina. Isso vai levar a um aumento da produção de insulina para tentar manter a glicose em níveis normais, como o organismo não responde adequadamente a insulina produzida o diabetes acaba surgindo [3, 4].

Em resumo, o diabetes é uma incapacidade de regular eficientemente os níveis de glicose sanguínea, seja pela não produção do hormônio responsável [tipo 1], a insulina, ou pela incapacidade de o organismo a reagir mesma, caracterizada pela resistência à insulina aumentada [tipo 2].

O que acontece quando uma pessoa apresenta resistência à insulina é que a insulina produzida no pâncreas não consegue diminuir eficientemente o níveil de glicose sanguínea que tenha se elevado, por exemplo, após uma refeição. Isso acontece, pois os receptores de insulina das células apresentam uma falha no reconhecimento deste hormônio. Esse aumento da resistência à insulina acontece quando o corpo fica exposto frequentemente a elevados níveis de insulina, gerados por repetidas elevações da glicose.

Atualmente acredita-se que a resistência à insulina seja um ponto importante em diversas patologias, além do diabetes. Para saber um pouco mais sobre esse tema sugiro que vocês leiam uma postagem anterior chamada “E se medicina estiver olhando para o lado errado” e também clique aqui.

Recomendações “oficiais”

No item número 9 do Caderno de Atenção Básica ao Diabetes do Ministério da Saúde [3], estão descritas as recomendações relativas à alimentação a ao exercício recomendadas para os diabéticos do tipo 2. São as seguintes:

Alimentação

A quantidade energética ingerida deve ser adequada à atividade física e ser fracionada em 5 a 6 refeições/lanches diários.
A ingestão diária deve conter de 50 a 60% de carboidratos, a maior parte em forma complexa. Para tanto, os pacientes devem ser encorajados a comer alimentos ricos em fibras, como frutas, verduras, legumes, feijões e cereais integrais.
A ingestão diária deve conter no máximo 30% de gorduras, sendo não mais de um terço sob a forma de ácidos graxos saturados; não exceder a 300 mg/dia de colesterol.
Alimentos que contêm açúcar comum devem ser evitados para prevenir oscilações acentuadas da glicemia. Quando consumidos, o limite é de 20 a 30g por dia de açúcar de forma fracionada e substituindo outro carboidrato para evitar o aumento calórico.
O uso moderado de adoçantes não calóricos [ciclamato, sucralose, sacarina, aspartame, acesulfame, e stévia] é seguro quando consumido em quantidades adequadas. Os alimentos dietéticos podem ser recomendados, mas, é preciso ficar atento sobre seu conteúdo calórico e de nutrientes.
Alimentos “diet” são isentos de sacarose, quando destinados a indivíduos diabéticos, mas, podem ter valor calórico elevado, por seu teor de gorduras ou outros componentes.
Alimentos “light” são de valor calórico reduzido em relação aos alimentos convencionais.
Os refrigerantes e as gelatinas dietéticas têm valor calórico próximo de zero e podem ser consumidos. Por outro lado, chocolate, sorvete, alimentos com glúten [pão, macarrão, biscoitos], mesmo quando diet, são calóricos e seu uso não deve ser encorajado.
Adoçantes calóricos como a frutose [mel], devem ser usados com restrição, respeitando as limitações indicadas na orientação dietética.

Exercício

As orientações de exercícios seguem as recomendações para adultos saudáveis observando, no entanto, algumas especificidades.
O exercício deve ser iniciado de forma gradual, como caminhadas por 5 a 10 min em terreno plano, aumentando semanalmente até alcançar 30 a 60 min diários, 5 a 7 dias por semana. Nesse processo, qualquer aumento de atividade física deve ser valorizado como um ganho de saúde e não como uma meta final não alcançada.
Os calçados devem ser confortáveis, evitando bolhas e calosidades.
A intensidade de atividade física deve ser aumentada progressivamente, tendo como objetivo atingir intensidade moderada [60 e 80% da freqüência cardíaca máxima]. Na prática, a mudança progressiva da intensidade pode ser orientada pelo teste da fala da seguinte maneira: a intensidade é leve quando ainda é possível cantar, moderada quando ainda é possível conversar confortavelmente, e intensa quando a pessoa fica ofegante, limitando a conversação.
Indivíduos com perda significativa de sensibilidade nos pés devem evitar caminhar em esteiras ou ao ar livre, correr, etc. Nesses casos, os exercícios mais recomendados são natação, ciclismo, remo e exercícios realizados na posição sentada. Casos com retinopatia proliferativa não tratada ou tratada recentemente devem evitar exercícios que aumentam a pressão intra-abdominal, que têm efeito semelhante à manobra de Valsalva, que englobam movimentos rápidos da cabeça ou que envolvem risco de traumatismo ocular.
Antes de iniciar um exercício vigoroso, é necessário afastar complicações como retinopatia proliferativa, neuropatia autonômica e doença cardíaca importante. Indivíduos com risco cardiovascular >10% em 10 anos ou com sintomas de neuropatia autonômica que desejam praticar exercício vigoroso, se eram anteriormente sedentários, devem ser encaminhados ao cardiologista para orientação.
As atividades ao gosto do paciente, como caminhar e dançar, devem ser incentivadas, especialmente quando programas estruturados não estão disponíveis.

Em relação à alimentação para um diabético tipo 2 a o Manual de Nutrição da Sociedade destinado ao público da Sociedade Brasileira de Diabetes, recomenda:

O diabetes do tipo 2 está diretamente relacionado ao excesso de peso e alto consumo de gorduras na dieta. Manter um peso adequado e uma alimentação balanceada favorece o controle da glicemia e pode retardar o aparecimento do diabetes tipo 2.
Hábitos alimentares saudáveis, que incluem maior oferta de alimentos pouco processados e naturais, menor consumo de gorduras, sal e bebidas alcoólicas irão prevenir a pressão alta, a elevação dos níveis de colesterol e triglicérides no sangue e contribuir para manter o nível normal de glicemia.
Uma vez que o diabetes se instala, seguir a prescrição dietética é um fato rotineiro, porque sendo uma doença do metabolismo é diretamente influenciada pela qualidade e quantidade de nutrientes que entram na circulação sanguínea. Contudo, ao contrário do que se pensa, o plano alimentar de uma pessoa portadora de diabetes é o mesmo recomendado para quem quer ter uma vida saudável e evitar doenças.
Inclua mais refeições, como pequenos lanches, no seu dia, reduzindo as quantidades de alimentos das refeições principais.
Reduza progressivamente o consumo de alimentos industrializados, substituindo-os por alimentos naturais e preparações caseiras.
Opte por alimentos com menor teor de gorduras. Por exemplo, ao comprar pães, escolha os mais simples como o pão francês, baguetes simples e ciabatta.

Avaliação das “recomendações oficiais”

O primeiro ponto a ser comentado é a orientação para que se faça um número maior de refeições por dia. Como o diabetes esta relacionado com obesidade, acredito que essa recomendação tenha como justificativa o fato de que um maior número de refeições diárias poderia levar a um aumento do metabolismo e consequentemente a um aumento das probabilidades de emagrecimento. Em uma postagem anterior [veja aqui] escrevi extensamente sobre esse tema, de forma resumida tem resumo podemos afirmar que considerando os dados apresentados pela ciência um aumento do número de refeições por dia não parece ter nenhum efeito sobre a termogênese gerada pelos alimentos, sobre o metabolismo em repouso e tão pouco sobre o gasto calórico total, fazendo com que a recomendação de aumentar para 5 ou 6, o número de refeições diárias, não apresenta sustentação.

Segundo ponto, e talvez o mais importante, e a recomendação de que os carboidratos [principalmente os complexos] devem ser responsáveis por 50-60% das calorias ingeridas. Essa recomendação pode realmente ser a mais danosa para a saúde de um diabético, pois como Dr. José Carlos Souto diz, diabetes é uma alergia aos carboidratos, principalmente aos carboidratos complexos [5] e ele não é o único profissional da saúde que tem essa opinião. Um dos maiores centros de estudos sobre diabetes do mundo, o Joslin Diabetes Center fundado pelo primeiro médico americano a estudar efetivamente a diabetes [Elliot P. Joslin], recentemente divulgou um texto [6] onde podemos encontrar a seguinte afirmação:

No início do século 20 [portanto muito antes das recomendações alimentares tradicionais representados pela pirâmide alimentar], aquilo que hoje conhecemos como diabetes tipo 2 era predominantemente definida com uma doença de intolerância os carboidratos, e era tratada fundamentalmente através da redução dos carboidratos. A restrição dos carboidratos era uma forma particularmente bem sucedida de tratar o diabetes antes da descoberta da insulina. Os doutores Elliot P. Joslin e Frederick Allen, os pais da ciência do diabetes, tratavam com sucesso seus pacientes diagnosticados com “diabetes gorda” [mais conhecida como diabetes do tipo 2] com uma dieta de muito baixa quantidade de carboidratos [very low carb diet - VLCD]. Hoje, a dieta de Joslin seria considera excêntrica, como se pode ver pela reação da comunidade médica à Dieta Atkins, que nada mais é do que sua reencarnação.

Resultado de imagem para Elliot P. Joslin

Vocês poderiam argumentar que essa recomendação do Dr. Joslin e do Dr. Allen para o tratamento do diabetes foi anterior à descoberta da insulina e provavelmente não considera achados científicos recentes. Não! A ciência atual continua sustentando e fundamentando esse tipo de tratamento como efetivo para o diabetes tipo 2. Um importante trabalho [7], publicado no American Journal of Nutrition em 2014, com o título de “Dietary carbohydrate restriction as the first approach in diabetes management: Critical review and evidence base”, mostra 12 razões cientificas que demonstram que a recomendação de ingestão de carboidratos deve ser seriamente revista e possivelmente desconsiderada como verdadeira. Essas razões são:

A hiperglicemia [elevação da glicose sanguínea] é a característica mais saliente da diabetes. Restrição de carboidratos tem o maior efeito sobre a diminuição dos níveis de glicose no sangue.
Durante as epidemias de obesidade e diabetes tipo 2, os aumentos calóricas ter sido quase inteiramente devido ao aumento da ingestão de carboidratos.
Benefícios da restrição de carboidratos na dieta não exigem perda de peso.
Embora a perda de peso não seja necessária para o benefício, nenhuma intervenção dietética é melhor do que a restrição de carboidratos para perda de peso.
A adesão a dietas pobres em carboidratos em pessoas com diabetes tipo 2 são pelo menos tão boas em relação a adesão como quaisquer outras intervenções dietéticas e frequentemente são significativamente melhores.
A substituição dos carboidratos por proteínas é geralmente benéfica.
A gordura saturada e quantidade total de gordura dietética não se correlacionam com risco de doença cardiovascular.
A quantidade de ácidos graxos saturados no sangue é mais bem controlada pela restrição de carboidratos na dieta do que pela restrição de gordura.
O melhor fator de predição de complicações microvascular e macrovasculares em pacientes com diabetes tipo 2, é o controle glicémico [hemoglobina glicada].
A restrição dietética de carboidratos é o método mais eficaz para redução de triglicerídeos e LDL.
Os pacientes com diabetes tipo 2 com dietas de restrição de carboidratos frequentemente reduzem e/ou eliminam e medicação. Pessoas com diabetes tipo 1 geralmente requerem menores quantidades de insulina.
Redução intensiva dos níveis de glicose por meio de restrição dietética de carboidratos não apresentam efeitos colaterais como o tratamento farmacológico.

Essas 12 razões também desbancam as recomendações de uma ingestão de gordura dietética de no máximo 30% das calorias diárias e que justamente por isso os diabéticos devem preferir alimentos como pães, grãos e cereais, ou ainda a afirmação de que o diabetes está relacionado com a quantidade de gordura ingerida.

Por sua vez a recomendação de uma diminuição da ingestão de alimentos processados e ultraprocessados é sem dúvida nenhuma a melhor coisa que encontrei nessas recomendações, pois com certeza a ingestão de comida de verdade é a melhor forma para a aquisição e manutenção da saúde. Porém me parece que essa recomendação entra em contradição com a as recomendações que permitem a ingestão de alimentos “diet”, “light” e do uso de adoçantes. Principalmente quando um trabalho, muito bem feito por sinal, que foi publicado na Revista Nature em setembro de 2015 teve a seguinte conclusão:

Adoçantes artificiais não calóricos [ANC] estão entre os aditivos alimentares mais utilizados no mundo, regularmente consumidos por indivíduos magros e obesos igualmente. O consumo ANC é considerado seguro e benéfico devido a seu baixo teor calórico, ainda é apoiado em dados científicos escassos e controversos. Neste trabalho demonstramos que o consumo das formulações normalmente utilizadas de ANC pode levar ao desenvolvimento de intolerância à glicose [aumento da resistência à insulina] através da indução de alterações composicionais e funcionais para a microbiota intestinal. Estes efeitos metabólicos prejudiciais dos ANC são abolidos através tratamento com antibióticos, e são totalmente transmissível para ratos livres mediante transplante fecal de microbiota de ratos consumidores de ANC. Identificamos que os ANC alteraram as vias metabólicas microbianas que estão ligadas a susceptibilidade a doenças metabólicas e que existe a necessidade de uma reavaliação do seu uso.

*Caso você queira ler uma apreciação detalhada sobre esse estudo clique aqui.

Em outras palavras o uso de adoçantes pode levar a diabetes pelo aumento da resistência a insulina, como também pode levar a obesidade.

Ao menos uma das recomendações oficiais, a ingestão de no máximo 30 gramas de açúcar por dia, tem fundamentação científica. Em um trabalho [9] publicado em fevereiro de 2013, realizado entre 2000 e 2010 e que envolveu 175 países [trabalho com elevada representatividade] demonstrou que a ingestão 37,5 gramas aumentam o risco de diabetes em 10%.

Acredito que as informações descritas anteriormente sejam válidas para questionar as recomendações tradicionais sobre a melhor alimentação para uma pessoa com diabetes, mostram também que uma dieta com restrição de carboidratos e aumento da ingestão de proteínas e gorduras, se não for melhor do que uma dieta com restrição de gordura [o que é!], ao menos é tão eficaz e não trará malefícios para a saúde.

E talvez sejam exatamente por essas recomendações que as estimativas prevem que teremos cerca de 350 milhões de diabéticos no planeta em 2025.

Na parte 2 desta postagem escrevei sobre o tema Exercício e Diabetes.

Carlinhos

[email protected]

Referências

1. http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(11)60679-X/abstract

2. http://www.diabetes.org.br/ultimas/o-avanco-do-diabetes-no-mundo-segundo-a-oms

3. http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/diabetes_mellitus.PDF

4. http://www.endocrino.org.br/o-que-e-diabetes/

5. www.lowcarb-paleo.com.br

6. http://blog.joslin.org/2015/02/nutrition-revolution-the-end-of-the-high-carbohydrates-era-for-type-2-diabetes-prevention-and-management/

7. http://www.nutritionjrnl.com/article/S0899-9007(14)00332-3/pdf

8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=25231862

9. http://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0057873

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